行政復議申請書
申請人:(姓名)張先生 性別 男 出生年月 XXXX年XX月
身份證號碼:310XXXXXXXXXXXXXXX 工作單位:XXXXXX
住所(聯繫地址)XX區XX路XX號 郵遞區號XXXXXX電話XXXXXXXX
[(法人或者其他組織)(名稱)
(納稅人識別號 )電話
住所(聯繫地址) 郵遞區號
法定代表人或者主要負責人(姓名) 職務 ]
委託代理人:(姓名) 電話
被申請人:(名稱) XXXXXXXX
行政復議請求:(據實填寫)
事實和理由:(理由充分,依據準確)
附件:1.申請書副本XX份
2.申請人身份證明材料複印件
3.授權委託書
4.其他有關材料XX份
申請人(簽名或者蓋章):張先生
(申請行政復議的日期)XXXX年XX月XX日