關於印發修訂後的《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知

各區人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現將修訂後的《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真按照執行。

　　上海市人民政府

　　2025年12月26日

上海市城鄉居民基本醫療保險辦法

　　第一條（目的和依據）

　　為保障本市城鄉居民基本醫療，建立健全城鄉居民統一的基本醫療保險制度，制定本辦法。

　　第二條（適用對象）

　　凡未參加其他基本醫療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）：

　　（一）具有本市戶籍、年齡超過18周歲的人員；

　　（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；

　　（三）本市依法設立的中小學校、中等職業學校、托幼機構在冊在籍的外省市戶籍學生和幼兒；

　　（四）本市高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生（以下統稱“大學生”）；

　　（五）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

　　第三條（職責分工）

　　市醫保局是本市城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本市城鄉居民醫保政策制定、組織實施和行政執法等工作。各區醫保局負責本行政區域內城鄉居民醫保管理和行政執法等工作。

　　市財政、衛生健康、教育、民政、公安等部門和市紅十字會、市殘聯等群團組織按照各自職責，協同做好城鄉居民醫保管理工作。

　　市稅務部門負責組織指導各區稅務部門開展城鄉居民基本醫療保險費徵收工作，及時將徵繳資訊傳遞至醫保部門。

　　市醫療保險事業管理中心和各區醫療保險事務中心（以下統稱“醫療保障經辦機構”）具體負責城鄉居民醫保登記、審核、結算等經辦業務。

　　第四條（登記繳費）

　　城鄉居民醫保的集中參保期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費。

　　集中參保期內，在校學生、在園（所）幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構進行登記，並按照代辦性收費程式代為收繳後，根據屬地化管理原則統一辦理；其他人員持本人身份證明，到就近的醫療保障經辦機構辦理登記手續，並及時通過規定渠道完成繳費。

　　第五條（資金籌集）

　　城鄉居民醫保實行個人繳費與財政補助相結合。

　　參保人員（不含大學生）個人繳費以外的資金，由市財政（含中央補助資金）、區財政按照1：1比例分擔。

　　大學生個人繳費以外的資金，由市財政（含中央補助資金）承擔。

　　重殘人員的參保資金，按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金全額承擔。

　　第六條（籌資基數的確定）

　　城鄉居民醫保基金的籌資標準和個人繳費標準，按照參保人員年齡分段確定。

　　每人平均籌資標準，按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。

　　推進城鄉居民醫保繳費與經濟社會發展水準、居民每人平均可支配收入相掛鉤，具體籌資標準和個人繳費標準應當結合實際情況適時調整。具體調整方案由市醫保局、市財政局會同有關部門商定，報市政府批准後公佈執行。

　　第七條（基金管理）

　　城鄉居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理、單獨列賬、專款專用，並按照規定接受財政、審計部門的監督。

　　城鄉居民醫保基金通過預算實現收支平衡，出現支付不足時，按照社會保險基金財務制度規定的順序予以彌補。需要市、區財政給予補貼的，經市政府批准後執行。

　　第八條（就醫管理）

　　參保人員在定點醫藥機構就醫購藥時，應當主動出示本人社會保障卡或者醫保電子憑證等醫療保障憑證並接受查驗。

　　定點醫藥機構應當對參保人員的醫療保障憑證進行核驗。

　　任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保障憑證。

　　第九條（醫療保險待遇享受）

　　在城鄉居民醫保集中參保期內繳納基本醫療保險費且連續參保的人員，自下一年度起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。除新生兒等特殊群體外，在非集中參保期內參保或者未連續參保的人員參保，在待遇等待期滿後，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　前款規定的待遇等待期包括3個月固定待遇等待期和變動待遇等待期。其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。參保人員可以通過補繳斷保年度費用修復變動待遇等待期，每多繳納1年可以減少1個月變動待遇等待期。連續斷繳4年及以上的，修復後固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少於6個月。

　　第十條（門診急診醫療保險待遇）

　　對參保人員門診急診（含家庭病床）發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，設起付標準。一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分由個人自負。

　　起付標準為：60周歲及以上人員、重殘人員以及大學生、中小學生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

　　城鄉居民醫保基金支付比例為：在社區衛生服務中心或者一級醫療機構門診急診的，支付70%；在二級醫療機構門診急診的，支付60%；在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

　　參保人員在村衛生室、參保大學生在院校內部醫療機構門診就診發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

　　第十一條（住院醫療保險待遇）

　　對參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，設起付標準。超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分由個人自負。

　　起付標準為：在社區衛生服務中心或者一級醫療機構住院的為50元；在二級醫療機構住院的為100元；在三級醫療機構住院的為300元。

　　城鄉居民醫保基金支付比例為：60周歲及以上人員、重殘人員，在社區衛生服務中心或者一級醫療機構住院的，支付90%；在二級醫療機構住院的，支付80%；在三級醫療機構住院的，支付70%。60周歲以下人員，在社區衛生服務中心或者一級醫療機構住院的，支付80%；在二級醫療機構住院的，支付75%；在三級醫療機構住院的，支付60%。

　　第十二條（醫療保險待遇調整）

　　城鄉居民醫保門診急診和住院的起付標準、支付比例，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案由市醫保局、市財政局會同有關部門商定，報市政府批准後公佈執行。

　　第十三條（醫療費用結算支付）

　　參保人員在本市定點醫藥機構發生的費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算。醫療保障經辦機構審核後，應當及時結算並撥付。

　　參保人員未攜帶醫療保障憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予結算。在本市因院前急救、醫療保障憑證報損或者報失期間就醫、未攜帶醫療保障憑證發生急診就醫等特殊情況的，個人現金支付醫療費用後，可以按照規定在6個月內向醫療保障經辦機構申請報銷。

　　第十四條（醫保支付方式）

　　本市實行定點醫療機構基本醫療保險基金總額預算管理下的多元複合醫保支付方式。

　　第十五條（不予重復的待遇）

　　參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇後，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

　　第十六條（幫扶補助）

　　本市對符合條件的醫療救助對象以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，給予補貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標準給予補貼。

　　參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員，在門診急診和住院起付標準內給予適當補助；參保人員中的重殘人員，在門診急診和住院起付標準內給予全額補貼。

　　上述幫扶補助的具體辦法，由市醫保局、市殘聯會同有關部門另行制定。

　　第十七條（特殊對象定義）

　　本辦法所稱高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起即為本市戶籍，且未享受基本醫療保障的人員。

　　本辦法所稱職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規定享受遺屬生活困難補助的人員。

　　本辦法所稱重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有有效《中華人民共和國殘疾人證》並符合本市重殘標準，且未享受基本醫療保障的人員。

　　第十八條（施行日期）

　　本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。