行政复议申请书
申请人:(姓名)张先生 性别 男 出生年月 XXXX年XX月
身份证号码:310XXXXXXXXXXXXXXX 工作单位:XXXXXX
住所(联系地址)XX区XX路XX号 邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX
[(法人或者其他组织)(名称)
(纳税人识别号 )电话
住所(联系地址) 邮政编码
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 ]
委托代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称) XXXXXXXX
行政复议请求:(据实填写)
事实和理由:(理由充分,依据准确)
附件:1.申请书副本XX份
2.申请人身份证明材料复印件
3.授权委托书
4.其他有关材料XX份
申请人(签名或者盖章):张先生
(申请行政复议的日期)XXXX年XX月XX日