行政赔偿申请书表

行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名/单位名称　  上海XX 有限公司　　　

　　法定代表人：姓名张先生　 性别 男/女　 职务  XXX　　　　　　 

　　赔偿义务机关名称： 上海市XXX区国家税务局 或上海市地方税务局 XXX区分局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　法定代表人：姓名　　李先生　　　职务　　XXX　　　　　　　　　　　　　

　　申请赔偿的事实经过：（简明扼要）

　　赔偿请求的具体内容：（据实填写）

　　申请赔偿的理由和根据：（理由充分，依据准确）

　　　　　　　　　　 赔偿请求人签名（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 2XXX  年 X 月  X日