有奖发票兑奖申请表

姓名

张XX

身份证号

310XXXXXXXXXXXXXXX

中奖发票编号

XXXX

兑奖金额

XXX元

兑奖日期

2XXX年XX月XX日

兑奖人签名

张XX

下列内容由税务机关填写：

当日征收

（1）代扣代收凭证编号　　　　 　税款金额　　　　

（2）代扣代收凭证编号　　　　 　税款金额　　　　

（3）代扣代收凭证编号　　　　 　税款金额　　　　

个人所得税缴款书编号　　　　 　税款金额　　　　

受理人员审核：

　 年　 月　 日 签名　　　　　

领导审核：

　 年　 月　 日 签名　　　　　

备

注