行政賠償申請書表

行政賠償申請書

賠償請求人：姓名/單位名稱　  上海XX 有限公司　　　

　　法定代表人：姓名張先生　 性別 男/女　 職務  XXX　　　　　　 

　　賠償義務機關名稱： 上海市XXX區國家稅務局 或上海市地方稅務局 XXX區分局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　法定代表人：姓名　　李先生　　　職務　　XXX　　　　　　　　　　　　　

　　申請賠償的事實經過：（簡明扼要）

　　賠償請求的具體內容：（據實填寫）

　　申請賠償的理由和根據：（理由充分，依據準確）

　　　　　　　　　　 賠償請求人簽名（蓋章）

　　　　　　　　　　　　　　 2XXX  年 X 月  X日